昆明医改力挺民营 试点“多点执业”

医改试点城市中两个仅有的省会城市之一昆明，原定今年3月出台、4月上报卫生部的 《公立医院改革实施方案》(以下称《方案》)，一直拖到5月才有动静。昆明市卫生局办公室主任贾若飚日前向本报透露，《方案》已经在市政府及市委层面获得通过，即将于近日公布。《昆明市公立医院改制工作实施意见》也将同时出台。

昆明市属医疗机构的一些负责人估计，由于《方案》涉及的问题在医疗界存在诸多争议，导致无法如期完成。

目前，昆明市级公立医院共有9所，列为改革试点的是昆明市延安医院、昆明市第一人民医院、昆明市儿童医院和昆明市口腔医院。

据昆明市延安医院办公室主任透露，根据《实施意见》的精神，在整个昆明地区范围，加上省级医院，最终只保留3所综合性公立医院，它们分别是云南省第一人民医院、昆明医学院第一附属医院和延安医院。

“其他没有进入保留名单的综合性医院，不论省级市级，全部列为改制范围。”该主任表示，如此力度的改革，对于像昆明这样拥有184所公立医院、110多所民营医院，各类医疗机构数千个的省会城市来说，前所未有。

重新布局医疗资源

云南省卫生厅医管办刘文君处长表示，昆明公立医院改革的基本原则是：存量不变、扩大增量、吸收社会资本增资扩股。

作为国家及云南省医改试点城市的昆明医改试点，将主要从两个方面展开。

首先是吸引社会资本，采取增资扩股的方式对公立医院进行体制改革。企业通过投资、控股的方式承担起办院职能。2009年，昆明市医疗卫生吸引了9.2亿元社会资本，2010年，至少有10亿社会资本参与公立医院改制和民营医院的建设。正在建设中的昆明市第一人民医院北市区医院项目、昆明市儿童医院南市区项目和昆明市口腔医院都是采用这一方式进行的，部分区县医院即将启动这一模式，对医院进行全面改造。

其次是改革公立医院的运行机制。主要在推进医院法人治理结构改革和实行专业化的行业管理方面进行探索；对公立医院的人事制度、分配制度、服务流程等管理模式进行改革。

公立医院运行机制方面的改革在昆明早已起步。2006年，昆明市组建了卫生人才中心，推行了全市卫生人才的人事代理制度，包括民营医院在内的全市执业医师的档案全部交由卫生人才中心统一管理，对医务人员实行岗位绩效工资，专家采取年薪制，院长和书记的任用实行公开选拔等。

按照《方案》的要求，通过改革，政府卫生行政部门将把主要精力用于依法对各类办医主体进行监督管理，以确保医疗服务的公平性和可及性。

在管办分离方面，昆明市已成立医疗投资有限公司，迈出公立医院管办分开的第一步。

昆明通过市医疗投资有限公司资本的平台功能，逐步构建以市属公立医院资产管理和医疗投资为基石，以医院后勤、物流等为依托的医疗体系产业链，探索投资方与被投资方 (医院)的有机组合。

“在云南，优质卫生资源高度集中在昆明，卫生资源的利用率很低”，昆明卫生局局长许勇刚说，通过改革，昆明对区域卫生规划进行合理布局，并形成多元办医格局，增加优质卫生资源，在有序竞争的环境下，可以提高医疗服务质量、优化医疗服务流程、降低医疗服务价格、满足患者不同层次的医疗需求。

力挺民营医院

从2008年2月起，昆明市一口气出台了十多个关于医改的配套文件。

2008年2月，昆明市委、市政府出台 《关于加快推进医疗卫生事业改革与发展的意见》和《关于进一步加快民营医院发展的实施意见》，“目的是鼓励民营医院发展，在为市民提供更多优质医疗资源的同时，冲击公立医院的垄断地位，将竞争机制更多地引入医疗服务市场。”许勇刚表示。

同样在2008年2月，昆明市成立民营医院服务中心，为民营资本创办医疗机构提供从开办初期的政策法规咨询到承办民营医院及个人的人事代理，为代理人员管理人事档案，代办执业医师、注册护士的执业注册登记变更，办理职称考试、评审、档案工资的调整，以及出具以档案为依据的各类证明材料和档案转接手续等全方位服务。

“其中最突出的是有关鼓励多种所有制形式办医政策的突破，并在税费和土地政策优惠、许可准入和人员待遇平等、投资奖励和补偿制度倾斜等方面制定了九项优惠政策。”许勇刚说。

与此同时，昆明市委、市政府还明确了支持民营医院发展的相关税费政策，即民营医院可以自主选择营利或非营利性质，并按照有关规定享受相应的税费优惠。

此举意味着，选择非营利性质的民营医院在三年免税期后，执行国家规定的收费项目和价格标准取得的医疗服务收入，仍可继续免征各项税收。

此项政策实施之后，到昆明市便民中心申请和咨询转为非营利机构的民营医院一直络驿不绝。截至目前，已有昆明明珠医院、昆明城东医院、昆明东方医院、圣安妇产以及东方、博爱、普济、维康等19家民营医疗机构由原来的营利性医院转为非营利医院。

对此，许勇刚表示，大量民营医疗机构从营利性医疗机构变身为非营利性医疗机构，必将为昆明市医疗服务的均等化及从根本上解决“看病难、看病贵”作出贡献。从这个意义上看，政府在税收方面一定的付出是值得的。

根据昆明市卫生局的统计，在鼓励多种所有制形式办医政策出台的背景下，昆明市的民营医院当年就增加到95家，病床数达到4581张，同比增长44.70%；资产总额达到12.4亿元，同比增长113.8%。

截至2009年11月，民营医院增加到111个，增长16.8%；病床数达6800张，增长48.4%；民营医院资产216000万元，增长74.2%。

“多点执业”试点

随着大量民营医疗机构的出现，医疗人才不足的矛盾开始显现并且越来越突出。为解决这个问题，根据及省市卫生部门的安排，并经卫生部同意，昆明市率先被确定在全国开展注册医师“多点执业”试点，从2009年4月10日起启动医师多点执业试点。

根据相关规定，昆明试点的“医师多点执业”目前仅限于副主任级别及以上的医师，最多允许三个地点执业。

“医疗资源分布和配置失衡，90%以上的主任医师、各类专家都集中在大型公立医院，”许勇刚说，“鼓励地方探索注册医师多点执业，是对注册医师管理模式的创新，是从‘单位人’向‘社会人’管理的转变，也是国际通行的做法。”

他表示，通过开展试点，打破医疗机构对优质医师资源的垄断，弥补医疗人才资源的分布缺陷，使县区、乡镇和社区等基层医疗机构可与大医院分享优质医师资源，而民营医院也能合理合法地从大医院的人才库[1.53 -4.38%]中获取优质医师资源。

“这是三赢的结果，同时保证患者、医院、专家三者的利益。”许勇刚说。

人才问题是云南民营医院在其发展过程中遇到的最大困难。

“民营医院平台不及公立医院，加之接诊的病人少，医务人员的流动性大，仅靠医院本身很难把一个刚毕业的医师培养成主任医师。由于民营医院高级专科医生缺乏，反过来又很难吸引病人。”民营性质的云南结石病医院院长孙景超说。

“90%以上的医疗专业人才掌握在公立医院手中，民营医院只能聘请从公立医院退休的医生，因此形成了退休返聘医生多、刚毕业的年轻医生多的特点。”云南省卫生厅医管办刘文君表示。

云南省医师协会的副会长兼秘书长把志刚表示，如果医生可以自由流动，民营医院能够自由地聘请到高水平的专家，保证民营医院的医疗水平，就可以分流一部分病人到民营医院，缓解看病难的问题。

医生的烦恼

然而，注册医师“多点执业”试点实施的效果并没有预料的那么理想。整个昆明市办理了“多点执业”的医生人数仅有944名，在人才济济的省级医院，“多点执业”医生的比重尚不足医生总数的5%。

云南省卫生厅厅长陈觉民对这种现象这样解释：很多医院仍然不够开明，多点执业还处于半地下状态，很多医师只能瞒着医院干，因此，实际上多点执业的医师数量远远超过了这个数字。

昆明市延安医院医务部主任黄冬也表示，关于“多点执业”，没有设想的那么简单。医院领导对“多点执业”的医生心里难免会有“疙瘩”，人的精力毕竟是有限的，由此带来工作质量的下降，几乎是不可避免的。

“更为关键的是，在当前中国医患关系紧张的背景下，如果出现医疗纠纷，在公立医院还有国家作为依靠，如果在民营医院出事，到时候，老板一翻脸，很可能风险就要医生自己承担。”

“大家都担心，多点执业钱还没赚到，风险却早已降临，”黄冬说，“因此，很多医生对此并不像想象中的那么积极，大多持观望态度。”

黄冬表示，对于医改，整个昆明市属医疗机构从领导到医务人员都在观望，包括他自己心里也存有太多的疑问和忧虑。

“首先，对于像延安医院这样列入保留名单的医院，大家考虑的是医改后医务人员的收入问题，在取消药品加成等等措施的基础上，政府的投入究竟是一个什么样的水平，低了，难以留住人才，简单地与过去某一年的收入作为基数和标准，医院的发展投入又无法得到保证。”黄冬说。

对于没有列入保留名单面临改制的医院，医务人员更是人心惶惶，由于命运已经不能掌握在自己手中，只好走一步看一步。