医改下一步还是钱的问题

温淑萍

关于医改问题，业内人士称已经到了深水区。从全民医保网络的拉开，到目前16个城市公立医院改革试点的推进，这场关乎钱的改革，正在不断向前推进。

这也是一场伤筋动骨的改革，取消医院加成削减了医院40%的收入，不准开大处方切断了医生的灰色收入，药物基本制度大力打压药价，使得药品流通中间商和制药企业的利润进一步减少……

因为，每走一步都牵涉各方的利益，这场改革谨慎而艰难。而众多博弈最后的归结点只有一个，那就是，利益主体损失的钱由谁来补。

博弈点

医改，牵一发而动百身。医院、医生、制药企业、药品流通商、患者、政府，这六方串起了一个医改的利益链。任何一个举动，都可能触及到六个方面的利益。而如何平(博客)衡好六方的利益，成为这场改革是否能推动下去的核心点所在。

公立医院是这场改革的主体。在利益链条中，公立医院就像一个等待装钱的盘子，而托起这个盘子的手是政府。盘子上面有生病的患者，有在为患者忙碌的医生，医生治病的药品是药品流通中介商提供的。在盘子的边缘，是制药企业和药品流通中介商，这幅忙碌的景象背后是各取所需的利益分割。

患者花钱后获得了康复。医生通过忙碌换来了工资收入和药品流通中介商给与的不菲的灰色收入。制药企业和药品流通中介商通过提供药品，获得了各自的所需。而医院，作为庄家，同样获益不少。

在这幅图景中，患者成为唯一的金钱付出方。而由于之前政府对医院的支出不足医院运行成本的10%，医院为了生存，鼓励医生开大处方、卖特效药。而制药企业，为了多卖出药品，赚取更多的利润，变相地拉拢医生，给回扣。以药养医的模式严重侵袭着患者的利益。

为了解决这一不公平现状，公立医院于2010年2月21日正式试点改革。首先实行的是取消药品加成，零差率售药。

以往医院的收入40%多来自药品。一个年营业额上亿的医院，取消药品加成，将会直接减少4000万的收入。

按照公立医院改革方案的规定，医院损失的这4000亿，一部分由地方政府补给，一部分通过提高药事服务费收取。提高的药事服务费，患者可以报销。

公立医院是否有动力推动这一改革，直接取决于政府的补偿是否能足额到位。

此外，医生将成为这一制度最大的障碍。一旦实施基本药物制度，医院将限制医生开大处方、开特价药。这样，医生的灰色利益被切断，收入将大幅减少。

如果说取消药品加成影响的是医院和医生的收入，那么国家基本药物制度的实施，冲击的就是药品生产企业和流通企业。在刚刚结束的首次基本药物招标采购中，列入目录的307种药物下的几千个常用药品，招标价格被大幅度压低，幅度达到25%—50%。

为了抵抗即将失去的利益，制药企业、药品流通中介商选择将已经中标的低价位药品弃标。据记者了解，上海的一家中小型制药企业，一次放弃了6个消炎类中标药品。而医疗机构为了保证用药，只能补标。但在补标的过程中，再次进入医疗机构的药品价格便出现了大幅度的提高。至此，这一原本美好的设想，出现了瑕疵。

医改推进到目前所呈现出的状态是，医生减少了收入，愁眉苦脸。药品流通中介商只能赚到微利，徘徊在生死边缘。制药企业则一脸怒气，坚决不生产不赚钱的药品。而只有患者是微笑着的。

难题如何化解

医改，到底触及了谁的口袋，这场利益该如何平衡？

从目前角度看，显然制药企业口袋里的钱少了，业内人士称药品的暴利时代结束了。

药品流通商的利益，或许也正在缩小。药价的大幅度降低，使得制药企业在流通环节节约成本，专门赚取流通利润的中介商，面临着薄利的生存现状。

而医改中的主角——医院，利益如何变化，主要取决于地方政府的投入。

在这之前，政府每年给公立医院的拨款最高是10%，有的地方是5%。“西部有的城市拨款几乎为零。”香港艾力彼医药管理机构CEO庄一强说，这个问题不解决，医院为了生存，高药价、大处方、特价药的现象将再次出现，并随着时间推移再度成为一种常态。“看病贵”的现象将迎来再爆发。

清华大学公共管理学院院长薛澜说：“眼下这场改革能够依照方案落实下去，医改最终将走向成功。”但薛澜也承认，目前医疗机构的补偿机制不健全，以药养医仍是医院的生存办法，这个问题不解决，高药价、大处方等问题仍然会存在。

而政府单纯以行政手段打压药价，短期能解决问题，长期仍是无效的。因为，企业肯定不会生产赔钱的药品，除非政府的企业把药品生产接过去。而医院自然也不会饿着肚子工作。

“事实上，这场改革中，钱只是一个工具，改革的核心是政府，是政府对社会的责任。”庄一强说，地方政府对医疗事业的投入，不是有钱没钱的问题，主要是认识和责任的问题。

除了公立医院的改革，政府更要注重公共卫生体系的建立，当全民健康提升到一定程度，居民发生大病的几率减少，医疗费用才会逐渐降低。而这也必然带来当地财政压力的减轻。

“从医改开始到现在，基层医疗体制的改革还可以。也就是说容易做的改革都做完了，下面就是触及利益核心的攻坚战了。”庄一强打比方说，客厅打扫完了，但厨房、厕所最脏最难打扫的这块，还没打扫。下一步就看如何下工夫了。